El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno que ha sufrido muchos cambios en los criterios de diagnóstico durante los últimos 30 años. Anteriormente, el diagnóstico se basaba en la presencia de ovarios poliquísticos (PCO): un mayor número de folículos en cada ovario y / o un volumen ovárico anormalmente grande. Pero la participación de múltiples sistemas en el síndrome de ovario poliquístico ha dado lugar a múltiples versiones o subtipos del trastorno.
El SOP y el SOP se asocian con disfunción metabólica y hormonal, incluida la resistencia a la insulina y los altos niveles resultantes de andrógenos, como la testosterona. El resultado de esta disfunción es el número característicamente alto de folículos inmaduros dentro de los ovarios.
Los tratamientos para el SOP se centran en mejorar la sensibilidad a la insulina, pero las investigaciones emergentes destacan la importancia del estado de la vitamina D para el SOP y la infertilidad relacionada con el SOP.
Tipos de SOP
El SOP se definió originalmente por la aparición de ciclos irregulares de más de 35 días (también llamado “oligomenorrea”) y la aparición de PCO. Un PCO es aquel que contiene más de 12 folículos o tiene un volumen superior a 10 ml.1 A menudo, estos se acompañan de otros síntomas hormonales, como el crecimiento anormal del vello facial y corporal, el acné y la obesidad.2
La PCO por sí sola fue el rasgo diagnóstico del trastorno, que ya no es el caso. En la década de 1980, se descubrió que los transexuales de mujer a hombre que recibieron testosterona desarrollaron PCO y, por lo tanto, se identificó un nuevo criterio para aquellos con niveles altos de andrógenos.
Luego se descubrió que las mujeres con exceso de andrógenos, dos tercios de las cuales tenían oligomenorrea, tenían algún tipo de disfunción ovárica que era independiente de la PCO en aproximadamente la mitad de los casos.
De ahí surgió el desarrollo de cuatro subtipos distintos de PCOS2:
SOP clásico: andrógenos elevados, oligomenorrea y / o anovulación (ausencia de ovulación) y una PCO que se encuentra en la ecografía.
SOP esencial: andrógenos altos y oligomenorrea y / o anovulación
SOP normoandrogénico: niveles normales de testosterona y andrógenos pero con PCO y oligomenorrea y / o anovulación
SOP ovulatorio: andrógenos altos y una PCO
Aunque la resistencia a la insulina no es en realidad parte del diagnóstico, se entiende que desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la progresión del síndrome de ovario poliquístico.
¿Cómo se desarrolla el SOP?
Los ovarios están llenos de folículos primordiales. Para cuando se llega a la pubertad, hay aproximadamente 40.000 folículos y representan óvulos en un estado muy prematuro. Estos folículos tienen dos capas principales de células que participan en la respuesta y producción de hormonas: las células de la teca y las células de la granulosa, y es la disfunción de estas células de la teca ovárica la que ha sido etiquetada como la causa final del SOP.
Las células de la teca son el lugar donde se producen los andrógenos en los ovarios. La hormona luteinizante (LH) le dice al colesterol en las células de la teca que se convierta en andrógenos. Estos andrógenos luego se difunden en la célula de la granulosa de al lado, donde sirve como base para producir estrógeno. Los niveles de estrógeno seguirán aumentando, lo que ayudará con la maduración del folículo y el proceso de ovulación.
Los andrógenos se convierten en estrógenos mediante una enzima específica llamada aromatasa. La aromatasa no solo se encuentra en los ovarios, sino también en las células adiposas (grasas) y puede ser activada por insulina, glucocorticoides como el cortisol y citocinas inflamatorias.
El papel de esta producción temprana de andrógenos en los ovarios promueve el crecimiento de folículos desde su estado preantral al antral (huevo inmaduro). Pero cuando los niveles de andrógenos son excesivos, hará que un mayor número de folículos progrese en su crecimiento hasta la fase del folículo antral.2 Debido a la regulación hormonal anormal, estos folículos se atascarán en esta fase y no podrán madurar más. Por lo tanto, no hay selección de un folículo dominante que de otra manera se convertiría en el óvulo maduro que se va a ovular.
En resumen, en el síndrome de ovario poliquístico, el exceso de andrógenos estimula una mayor cantidad de pequeños folículos antrales al tiempo que detiene la maduración de estos folículos. El resultado final es más de una docena de pequeños folículos en cada ovario (PCO) y los correspondientes niveles altos de hormona antimulleriana (AMH), una hormona producida por estos folículos inmaduros. También es común en estos casos medir un aumento de tamaño / volumen ovárico en una ecografía.
Además del efecto sobre la maduración del folículo, los altos niveles de andrógenos también son responsables de los síntomas hormonales característicos del acné y el crecimiento anormal del cabello.
¿Qué es la AMH y por qué es tan alta en el SOP?
La hormona antimulleriana (AMH) es una hormona producida por las células de la granulosa de los folículos pequeños. La AMH se ha descrito como un “guardián folicular” que se asegura de que cada pequeño folículo antral produzca algo de estrógeno antes de que se seleccione el folículo dominante, mientras que modula el crecimiento de los otros folículos restantes.2
La AMH se utiliza a menudo como una estimación de la reserva ovárica, ya que indica la cantidad de folículos en crecimiento: la AMH aumenta a medida que aumenta el desarrollo y la maduración de los folículos.
En el SOP, un recuento de folículos anormalmente alto con cantidades más altas de AMH en cada folículo da como resultado niveles generales anormalmente altos de AMH.2
Curiosamente, los niveles de AMH también se correlacionan con las variaciones estacionales en el estado de la vitamina D.3 Los niveles insuficientes de vitamina D (<75 nmol / L) son más comunes en mujeres con SOP en comparación con las mujeres de control emparejadas por edad e índice de masa corporal (IMC) .3
El papel de la insulina en el síndrome de ovario poliquístico
La regulación de la insulina juega un papel importante en la función de las hormonas sexuales. Cuando las células del cuerpo no responden a la insulina, el transporte de glucosa se ve afectado. Los niveles excesivos de insulina aumentan la producción de testosterona en los ovarios.2 Este exceso de testosterona afectará aún más la sensibilidad a la insulina.2
La resistencia a la insulina se encuentra en aproximadamente el 50-70% de las mujeres con SOP y, aunque puede ocurrir independientemente del peso corporal, la presencia de exceso de tejido adiposo en la obesidad puede amplificar la resistencia a la insulina y promover aún más los niveles altos de andrógenos.1
Debido a esta relación entre el exceso de tejido adiposo, la insulina y los andrógenos, cualquier tratamiento que conduzca a reducciones en los niveles de insulina (incluida la pérdida de peso o el uso de medicamentos) mejorará la ovulación y la regulación anormal de las hormonas sexuales en el síndrome de ovario poliquístico.
Tratamientos en el síndrome de ovario poliquístico
El tratamiento para un paciente con SOP variará según sus planes reproductivos. Las mujeres que no buscan concebir suelen recibir anticonceptivos hormonales. Estas hormonas sintéticas pueden reducir el hiperandrogenismo y, al hacerlo, a menudo eliminan el acné.1 Además, dependiendo del régimen de dosificación, los pacientes pueden inducir un período con más frecuencia de la que hubieran experimentado sin ningún tratamiento.
Las mujeres que pueden estar buscando quedar embarazadas deben utilizar otros medios para modificar la regulación de la insulina y la producción de andrógenos. Un componente del tratamiento para reducir la insulina puede incluir la pérdida de peso, el uso de suplementos y / o el uso de medicamentos.
Aunque existen varios medicamentos en el mercado para la diabetes y el control de la glucosa y la insulina, el más ampliamente investigado en el SOP es la metformina, que ha demostrado reducir tanto los niveles de insulina como los andrógenos.2
De manera similar, se ha demostrado que el mioinositol, un compuesto previamente descrito como un tipo de vitamina B, aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la ovulación y disminuye los niveles de testosterona en mujeres con SOP.
La N-acetilcisteína (NAC) es otro compuesto que puede mejorar la sensibilidad a la insulina. La NAC tiene importantes propiedades antioxidantes que, además de mejorar la respuesta a la insulina, también previene el daño endotelial en la diabetes.5 En un estudio, se demostró que la capacidad de la NAC para mejorar la respuesta a la insulina en mujeres con SOP también disminuye significativamente los niveles totales de testosterona.6
En una revisión sistemática de mujeres con síndrome de ovario poliquístico pero con niveles normales de glucosa en ayunas, el tratamiento con NAC condujo a una probabilidad significativamente mayor de quedar embarazada (aproximadamente tres veces y media más) y un estudio encontró que las probabilidades de un nacimiento vivo eran casi tres veces mayores. mayor cuando se trata con NAC en comparación con placebo.5
La vitamina D como hormona con función reproductiva
Los receptores de vitamina D se encuentran en todo el cuerpo, incluso en los tejidos reproductivos como los ovarios y el endometrio.3 La deficiencia de vitamina D se ha asociado tanto con el síndrome de ovario poliquístico como con la infertilidad, y esto puede deberse a su papel en la alteración de la función de las células de la granulosa.7
La vitamina D puede influir en la expresión de los receptores hormonales en las células foliculares y promover la secreción de progesterona.7 Por lo tanto, la vitamina D puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del folículo y la regulación de la ovulación, que se superpone con la patología del SOP.7
Los estudios que analizaron la suplementación con vitamina D en el SOP muestran mejoras en la sensibilidad a la insulina1 y niveles reducidos de andrógenos.3
Resumen
El SOP es un trastorno complejo y multisistémico compuesto por disfunción metabólica y hormonal. La forma cíclica de la resistencia a la insulina, el aumento del tejido adiposo y el aumento de la formación de andrógenos preparan el escenario para la sobreestimulación de los folículos pequeños solo para suprimir el desarrollo posterior y detener la ovulación. Además de la anovulación y / o ciclos irregularmente largos, el aumento de andrógenos puede resultar en los signos físicos comunes del SOP como el acné y el hirsutismo.
Aunque la obesidad se ha asociado con el síndrome de ovario poliquístico, la obesidad en sí no causa el síndrome de ovario poliquístico, pero el exceso de tejido adiposo, que en sí mismo actúa como un órgano, influirá en la sensibilidad a la insulina y puede aumentar de forma anormal tanto la producción de testosterona como de estrógeno.
Los objetivos del tratamiento deben incluir mejorar la sensibilidad a la insulina y llevar el porcentaje de grasa corporal a un rango normal para que ocurra la ovulación. Los antiinflamatorios y antioxidantes como NAC han mostrado efectos favorables sobre los resultados de fertilidad en el SOP. Se ha demostrado que la reducción de los andrógenos con el uso de suplementos y anticonceptivos hormonales es eficaz y puede ayudar a reducir el acné y el hirsutismo. Por último, los pacientes con síndrome de ovario poliquístico, especialmente aquellos que buscan concebir, deben ser evaluados para determinar el estado de vitamina D, debido a su función dentro de los ovarios y el endometrio.
Referencias
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- Trummer C, Pilz S, Schwetz V, et al. (2018). Vitamin D, PCOS and androgens in men: a systematic review. Endocr Connect. 7(3): R95-R113
- Nas K and Tuu L. (2017). A comparative study between myo-inositol and metformin in the treatment of insulin-resistant women. Eur Rev Med Pharmacy Sci. 21(2 Suppl): 77-82
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